尊敬的居民：

您好！我们是深圳市北斗社会工作服务中心驻湖景社区党群服务中心的社工，为了更深入了解社区居民的基本情况及对社区服务的真正需求，提供更符合居民需求的专业服务，我们开展了此次调研工作。本次问卷数据仅用于服务数据分析，并会对数据信息保密，请您放心填写。您的宝贵意见于我们而言非常重要，请在以下选项中选择符合您实际情况的答案，在答案编号下面打钩“√”或将答案直接填写于横线上。非常感谢您参与此次问卷调查，祝您生活愉快，家庭幸福！

请微信扫码下图二维码进行勾选填写！

一、基本情况

1、您的性别：1、男　   　2、女

2、您的年龄         岁

   1、60岁以下  2、60-69岁  3、70-79岁     4、80岁以上

3、您的户籍 ： 1、深圳户口    2、非深圳，籍贯：            

4、您的文化程度是：  

   1、初中或以下   2、高中或中专   3、大专   4、本科及以上

5、您的婚姻状况：     

1、未婚   2、已婚  3、离异  4、丧偶

6、您有几个小孩？

1、0个   2、1个  3、2个  4、3个或以上

7、您现在是跟谁住一起？（可多选）

1、儿子儿媳    2、女儿女婿      3、孙子    4、孙女 

5、老伴    6、独居    7、保姆   8、其他                    

8、您退休前（或现在）的职业是：

1、工厂工人   2、公司职员   3、政府或事业单位公职人员   4、现已退休 

5、自由职业者 6、私营企业主 7、其他                

9、您在社区居住的时间：

1、1年以下    2、1-3年    3、3-5年    4、5-10年    5、10年以上

10、您对社区公共服务的满意度如何？

   1、非常满意    2、比较满意    3、一般   4、不太满意      5、不满意

 

二、服务需求

1、您目前最关注的事情是？（可多选，最多选3项）

   1、与子女/孙辈的关系                2、朋辈关系   

   3、身体健康问题                  4、心理慰藉    

   5、休闲娱乐   6、做义工/献爱心   7、其他                  

2、日常生活中，您最经常碰到的问题或者困扰是什么？（可多选，最多选3项）

   1、朋友太少，没人陪说话      2、智能手机、电脑使用不熟悉        

   3、身体健康困扰      4、心情，情绪困扰   

5、其他                                              

3、您想参加哪种类型的社区服务？（可多选，最多选5项）

   1、美食、人生经验、技能、才艺分享等         2、电脑、智能手机学习

   3、公园、景区参观或徒步行等               4、健康养生讲座类  

 5、参与义工服务         6、让社工或义工上门探访慰问       7、手工串珠、编织等手工类     8、唱歌、跳舞等老人交流活动      9、乒乓球、下棋等技能活动

    10、其他：                    

4、您愿意和大家一起分享您的生活故事吗？

   1、非常愿意   2、愿意   3、不愿意  4、看情况

5、您愿意加入社区老年人组织吗？

   1、非常愿意   2、愿意   3、不愿意  4、看情况

6、您愿意什么时间参加社区服务活动？

   1、任何时间都可以   2、周一到周五   3、周末   4、没时间

7、关于社区党群服务中心及老年人服务，你还有其他建议和意见吗？

                                                                   

                                                                   

 

如您方便，请留下您的联系方式，以便我们开展相关服务时第一时间告知您：

姓名：             电话：             小区名称：