尊敬的居民：
您好！我们是深圳市北斗社会工作服务中心驻湖景社区党群服务中心的社工，为了更深入了解社区居民的基本情况及对社区服务的真正需求，提供更符合居民需求的专业服务，我们开展了此次调研工作。本次问卷数据仅用于服务数据分析，并会对数据信息保密，请您放心填写。您的宝贵意见于我们而言非常重要，请在以下选项中选择符合您实际情况的答案，在答案编号下面打钩“√”或将答案直接填写于横线上。非常感谢您参与此次问卷调查，祝您生活愉快，家庭幸福！
2021年07月
请微信扫码下图二维码进行勾选填写！
一、基本情况
1、你的性别：1、男 2、女
2、你的年龄 1、4---6岁 2. 7---12岁 3. 13---17岁
3、你的户籍：1、深圳户籍 2、非深圳户籍
4、你现在就读的年级或您的文化程度是：
1、小学或以下 2、初中 3、高中 4、中专或技校 5、其他（请注明）
5、你跟谁一起住？（可多选）
1、爸爸 2、妈妈 3、爷爷 4、奶奶 5、外公 6、外婆 7、弟弟 8、妹妹 9、哥哥 10、姐姐 12、保姆 13、其他（请注明）
6、你每天放学后用于写作业的时间？
1、1小时以内 2、 1-2小时 3、2-3小时 4、 3小时以上
7、你每周末用于参加辅导班的时间（包含交通时间以及课后作业时间）？
1、没有参加 2、 1-3小时 3、4-6小时 4、 7-9小时 5、超过9小时
二、服务需求
1、你的课余时间是怎样度过的？（可多选，最多3项）
1、逛街 2、运动 3、玩游戏 4、看书报、杂志 5、看电视或上网
6、睡觉 7、培养兴趣（如兴趣班或自学） 8、出游 9、其它（请注明）
2、你的兴趣爱好有哪些？（可多选，最多3项）
1、看书报/杂志 2、画画 3、唱歌 4、跳舞 5、计算机
6、棋类 7、看电视/电影 8、运动 9、其他（请注明）
3、你喜欢参加社区党群服务中心开展的哪些活动？（可多选，最多5项）
1、人际交往小组 2、节日类活动（如：教师节、父亲节等） 3、职业体验活动
4、生命教育项目活动 5、周末兴趣大本营常规活动 6、四点半课堂常规活动
7、英语角活动 8、暑期夏令营 9、其它（请列明)
4、今年你将怎样度过你的暑假假期？（可多选，最多3项）
1、在家（白天一个人） 2、在家（白天有家人陪） 3、在托管班 4、回老家
5、与家人出游 6、参加暑期兴趣班 7、其它（请列明）
5、你的家人（父母、祖父母等）暑假有时间照顾你吗？
1、有时间 2、基本没时间 3、没时间
6、父母陪伴你的时间多吗？
1、很多 2、比较多 3、一般 4、比较少 5、很少
7、你觉得自己与父母的关系如何？
1、很好 2、还算和谐 3、偶尔吵架 4、不是太好 5、完全冷漠
8、你对完成一件事情经常有信心吗？
1、经常有 2、有时候有 3、基本没有 4、从来没有
9、当你有心事或困难时，你愿意找社工帮忙吗？
1、非常愿意 2、愿意 3、不愿意 4、看情况
10、你最希望社工帮助你解决的问题是什么？（可多选）
1、学习压力 2、与同学/朋友相处 3、与父母沟通
4、生活/成长适应问题 5、休闲娱乐问题 6、其它（请注明）
11、你愿意加入社区小义工队吗？
1、非常愿意 2、愿意 3、不愿意 4、看情况
12、社区党群服务中心计划开展以下服务，你希望参加哪些？（可多选，最多5项）
1、手工DIY活动 2、四点半课堂 3、外出参观游玩 4、图书阅读会
5、乒乓球等运动类活动 6、书法、画画等兴趣类活动 7、电脑、摄影等技能培训
8、生活常识学习 9、拓展游戏 10、节日活动 11、其他（请注明）
13、你一般什么时间可以参加活动？（可多选,并请在括号中选择具体时间）
1、周一至周五每天放学后
2、周六和周日（□上午、□下午、□晚上）
3、法定节假日 4、寒假/暑假 5、其它（请注明）
14、如社区党群服务中心近期开展你感兴趣的活动，你愿意参加吗？
A、非常愿意 B、愿意，并邀请朋友一起参加 C、不愿意 D、看情况
15、对于我们的服务或活动，您还有什么建议和期望？
如您方便，请留下您的联系方式，以便我们开展相关服务时第一时间告知您：
姓名： 联系方式： 住址：
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